Le passage à l'an 2000 a apporté certains aménagements dans le codage des résumés de sortie standardisés du PMSI. Malgré des précisions fournies par le ministère au mois de juillet, nombre de collègues s'interrogent encore, comme le montre le courrier du Dr. Barjonet, sans dissimuler une certaine irritation.
Avant d'aborder des points techniques on est en droit de se demander pourquoi de tels changements. Pourquoi a-t-on introduit la notion de Diagnostic Relié ? Le manuel des GHM nous indique (1) que les cliniciens regrettaient de ne pas pouvoir coder la pathologie sous-jacente. Or, rien n'interdisait de l'indiquer en diagnostic associé… D'autre part, le fascicule indique bien (2) que le diagnostic relié n' a pas de lien étiopathogénique avec le diagnostic principal mais ne concerne que le champ du PMSI. On quitte donc le domaine clinique pour celui de la logique économique. Dans nombre d'établissements le codage se fait de manière décentralisée par les cliniciens de chaque service ; comment peut-on leur demander d'entrer dans un raisonnement qui n'est pas, a priori, le leur ?
De grandes diversités de codage sont donc à prévoir, selon les établissements et les services. Or on sait que la principale finalité du système est d'attribuer une valeur du point ISA à chaque hôpital après un classement régional. Quelle valeur aura cette comparaison s'il existe de grandes variations dans les pratiques de codage ? Certes, pour l'année 2000 il nous est indiqué que cette disposition ne modifiera que 2 GHM de la CMD 24 (ambulatoire) mais nos réserves restent entières pour l'avenir et n'ont pas été atténuées par les « réponses »faites dans les explications de l'été.
A titre d'exemple, le manuel nous indique que le diagnostic relié (DR) est la maladie causale, en général maladie chronique ou d'évolution prolongée (3). Des contre-exemples sont fournis dans le fascicule explicatif (4), en particulier dans les situations n° 4 et 5 où la maladie de fond n'est pas prise en DR mais en DAS (Diagnostic associé significatif) ! Tout en comprenant fort bien les raisons des auteurs de la mission PMSI, on voit là une source majeure de confusion ou d' erreurs.
Nous n' osons enfin imaginer les séances de contrôle de qualité externe avec, sans doute, des discussions sans fin et des plaidoiries manuels à la main ! Les médecins des DRASS et de la Sécurité sociale s'en inquiètent déjà…
En pratique et dans l'attente d'ajustements, que peut-on préconiser ?
Tout d'abord le moins de DR possible ! A titre d'exemple, sur onze situations cliniques le fascicule ne retient qu'une fois la nécessité du DR.
Le diagnostic relié est nécessaire lorsque le diagnostic principal est en Z (séances de chimiothérapie, radiothérapie, transfusions...), exception faite des catégories Z40 et Z41. Egalement peut être marquée en DR une maladie de fond lorsqu' une complication directe de celle-ci est formulée en diagnostic principal… avec les difficultés vues plus haut …
Dr. Jean AERTS
Service de Médecine Interne
Département d' Information Médicale
Hôpital la Croix Saint Simon
125, rue d'Avron 75020 Paris
Références
1) Ministère de la solidarité et de l'emploi. Manuel des groupes homogènes de malades. Vol.l ; n02000-2 bis p.33
2) Ministère de la solidarité et de l'emploi, Mission PMSI. Questions/réponses relatives aux nouveautés 2000 du recueil d'information PMSI. Juillet 2000 ; p.9
3) Manuel des GHM. Vol.l ; n° 2000-2 bis p.33-8
4) Questions/réponses id. p.10
